Procès «pragmatiques»: quels sont-ils?

Sur Twitter, un journaliste Stuart Nicholls a critiqué une étude récemment publiée en disant:

À la suite de l'article très intéressant de Dal-Re, ils signalent plusieurs exemples qui remettent en question l'utilisation du terme pragmatique. Un essai de phase 3, multisite, en double aveugle, contrôlé par placebo, à bras parallèles, avec incrément de dose, peut-il vraiment être qualifié de «pragmatique»?

L'article de recherche en question est lié ici . L'article de Dal-Re est ici . Et leur outil de "pragmatisme" recommandé est ici . Je pourrais différer avec Nicholls parce que mon sentiment est qu'avec la nature du traitement et avec le N de 171 patients, il s'agit probablement d'une étude insuffisante ... mais est-ce que cela la rend pragmatique (par opposition à, disons, confirmatoire?).

J'ai l'impression de manquer le point. Ce qui, en fait, est un procès pragmatique? Quand un procès n'est-il pas pragmatique dans le sens où il est inutile, et quand est-il un procès non pragmatique dans le sens où il s'agit d'un procès de confirmation?

La distinction critique entre les essais explicatifs et les essais pragmatiques n'est pas de savoir si un essai produit des informations utiles . C'est plutôt à quoi ces informations servent spécifiquement: les essais pragmatiques sont ceux qui visent carrément l'utilité thérapeutique dans la clinique.

Le continuum pragmatique-explicatif a été proposé pour la première fois par Schwartz et Lellouch dans un article de 1967 intitulé " Explanatory and Pragmatic Attitudes in Therapeutic Trials " dans le Journal of Clinical Epidemiology , et qui a été cité par les développeurs de Precis-2. Dans cet article, les auteurs présentent deux scénarios d'essais contrôlés randomisés testant dans un contexte anticancéreux un médicament préparatoire à la radiothérapie vs radiothérapie seule. Le médicament est administré 30 jours avant la radiothérapie afin de sensibiliser le patient aux effets des radiations.

1. Le médicament pendant 30 jours suivi d'une radiothérapie est testé contre une attente de 30 jours plus une radiation

2. Le médicament pendant 30 jours suivi d'une radiothérapie est testé contre le rayonnement seul en commençant immédiatement

Le premier scénario, qu'ils décrivent comme explicatif, fournit des "informations sur les effets du composant clé", tandis que le deuxième scénario, décrit comme pragmatique "compare deux traitements complexes dans leur ensemble dans des conditions pratiques".

Schwartz et Lellouch donnent un autre exemple distinguant les essais explicatifs et pragmatiques: un essai randomisé où deux analgésiques de structure moléculaire très similaire sont comparés sur une base "équimoléculaire" est explicatif car il s'intéresse à l'effet relatif de ces médicaments à base de la même dose; en revanche, deux analgésiques avec des structures radicalement différentes ayant différents "niveaux d'administration optimaux" sont mieux étudiés en utilisant une conception pratique, destinée à comparer l'efficacité optimale de chaque traitement.

Les auteurs résument:

La «comparaison entre deux traitements» est un problème mal spécifié même dans ses caractéristiques globales. Cela peut impliquer l'un au moins des deux types de problèmes qui sont fondamentalement différents.

1. Le premier type correspond à une approche explicative, visant à la compréhension . Il cherche à découvrir s'il existe une différence entre deux traitements qui sont spécifiés par des définitions strictes et généralement simples. Leurs effets sont évalués par des critères biologiquement significatifs, et ils sont appliqués à une classe de patients qui est définie de manière plutôt arbitraire, mais qui est aussi susceptible que possible de révéler toute différence qui pourrait exister. Les procédures statistiques utilisées pour déterminer le nombre de sujets et évaluer les résultats visent à réduire les probabilités d'erreurs du premier et du deuxième type.

2. Le second type correspond à une approche pragmatique, orientée vers la décision . Il cherche à répondre à la question: lequel des deux traitements devrions-nous préférer? La définition des traitements est flexible et généralement complexe; il tient compte des traitements auxiliaires et de la possibilité de retrait. Les critères d'évaluation des effets tiennent compte des intérêts des patients et des coûts au sens large. La classe de patients est prédéterminée comme celle à laquelle les résultats de l'essai doivent être extrapolés. Les procédures statistiques visent à réduire la probabilité d'erreurs du troisième type (celle de préférer le traitement inférieur); la probabilité d'erreurs du premier type est de 1,0.

Schwartz, D. et Lelluch, J. (1967). Attitudes explicatives et pragmatiques dans les essais thérapeutiques . Journal of Clinical Epidemiology , 20: 637–648.

L'article de Schwartz & Lellouch mentionné par Alexis, initialement publié (1967) dans J Chron Dis , a été réimprimé en 2009 dans un numéro de J Clin Epi qui a repris ce thème dans un certain nombre d'articles [1–8].

Parmi ces articles, j'ai trouvé Karanicolas et al [5] particulièrement utile pour introduire une nouvelle distinction qui illumine (et aide à restaurer) le sens originel de Schwartz & Lellouch. (Voir également l'échange qui s'ensuit [6–8] avec Oxman et al .) En bref [5], l'argument selon lequel Schwartz & Lellouch se concentre à l'origine sur la comparaison des objectifs des essais a été perdu dans son utilisation ultérieure. Pour rétablir cette concentration, [5] articule un contraste mécaniste-pratique plus raffiné , faisant avancer les essais «pratiques» comme étant utiles pour la prise de décision au niveau individuel (médecin-patient) par opposition à «pragmatique».

Les aspects intrinsèquement politiques de cette question ont sans aucun doute contribué à brouiller les concepts. Il existe une tension continue au sein de la médecine, entre les efforts de planification et de contrôle centralisés de la rencontre médecin-patient et les efforts visant à préserver (et de plus en plus, à restaurer ) le caractère traditionnel et l'indépendance de la relation médecin-patient. Le phénomène des essais pragmatiques ne peut probablement pas être entièrement compris sans apprécier les arguments contre la médecine industrialisée tels que Victor Montori (un co-auteur de [5]) avance maintenant de manière proéminente dans son livre, Pourquoi nous révoltons: Une révolution patiente pour des soins attentifs et aimables .

1. Schwartz D, Lellouch J. Attitudes explicatives et pragmatiques dans les essais thérapeutiques. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 499-505. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2009.01.012.
2. Zwarenstein M, Treweek S. De quel type d'essais randomisés avons-nous besoin? J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 461-463. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2009.01.011.
3. Thorpe KE, Zwarenstein M, Oxman AD, et al. Un résumé des indicateurs de continuum pragmatique et explicatif (PRECIS): un outil pour aider les concepteurs d'essais. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 464-475. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.12.011.
4. Maclure M. Explication des essais pragmatiques aux décideurs politiques pragmatiques. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 476-478. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.06.021.
5. Karanicolas PJ, Montori VM, Devereaux PJ, Schünemann H, Guyatt GH. Un nouveau cadre «mécanistique-pratique» pour la conception et l'interprétation des essais randomisés. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 479-484. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.02.009.
6. Oxman AD, Lombard C, Treweek S, Gagnier JJ, Maclure M, Zwarenstein M. Pourquoi nous resterons pragmatiques: quatre problèmes avec le cadre mécaniste peu pratique et une meilleure solution. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 485-488. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.015.
7. Karanicolas PJ, Montori VM, Devereaux PJ, Schünemann H, Guyatt GH. La réponse des praticiens. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 489-494. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.013.
8. Oxman AD, Lombard C, Treweek S, Gagnier JJ, Maclure M, Zwarenstein M. Une résolution pragmatique. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 495-498. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.014.

Un essai d'efficacité est plus susceptible de déterminer le bénéfice relatif de A par rapport à B, mais uniquement dans un contexte construit de manière si artificielle que son applicabilité au monde réel est discutable. Par exemple, les patients dans un essai d'efficacité peuvent avoir des visites répétées à la clinique et des outils de capture d'événements indésirables qui ne sont pas présents dans le monde réel. Cependant, en raison des visites, nous pouvons être assurés que A et B ont été donnés tout au long de l'essai et les résultats sont plus susceptibles d'être mesurés avec précision. Un essai d'efficacité tente de déterminer la véritable différence cosmique entre A et B.

Un essai pragmatique ou d'efficacité obtient une validité externe en traitant un large groupe de patients avec des régimes réalistes, mais peut souffrir dans sa capacité à isoler la différence A / B en raison de l'hétérogénéité inhérente du monde réel. Par exemple, un essai d'efficacité peut comparer A à B chez des patients en utilisant un suivi clinique habituel tel qu'enregistré lors de visites non structurées ou en utilisant des données administratives pour recueillir l'état des résultats. Parce que les patients avaient le suivi qu'ils auraient dans le monde réel, nous pouvons croire que le schéma thérapeutique est plus reproductible en dehors du cadre de la recherche. Cependant, des événements importants peuvent être manqués en raison du manque de structure. Un essai d'efficacité demande si les prestataires doivent rédiger une ordonnance pour A ou B ici sur Terre.