Catégories d'erreurs
Il existe deux façons de considérer les facteurs humains qui conduisent à des problèmes et à des accidents:
- Vous pouvez voir l'erreur humaine comme la cause d'un incident. Dans ce cas, «erreur humaine», sous quelque étiquette que ce soit - perte de conscience de la situation, violation de la procédure, lacunes réglementaires, lacunes managériales est la conclusion de votre enquête.
- Vous pouvez voir l'erreur humaine comme le symptôme d'un problème plus profond. Dans ce cas, l'erreur humaine est le point de départ de votre enquête. Vous découvrirez comment l'erreur humaine est systématiquement liée aux fonctionnalités des outils, des tâches et de l'environnement opérationnel / organisationnel des personnes.
Le premier est appelé l' approche humaine et le second l' approche système .
Pour expliquer l'échec en utilisant l'approche humaine, vous rechercheriez l'échec et trouveriez les évaluations inexactes des gens, les mauvaises décisions ou les mauvais jugements.
Pour expliquer l'échec en utilisant l'approche système, vous n'essayez pas de trouver où les gens se sont trompés. Au lieu de cela, découvrez comment les évaluations et les actions des gens avaient du sens à l'époque, compte tenu des circonstances qui les entouraient.
Par exemple, Donald Berwick de l'Institute for Healthcare Improvement (IHI) soutient que l'amélioration de la sécurité des patients nécessite des changements dans la conception des systèmes :
... Nous sommes humains et les humains se trompent. Malgré l'indignation, malgré le chagrin, malgré l'expérience, malgré nos meilleurs efforts, malgré nos vœux les plus profonds, nous sommes nés faillibles et le resterons. Être prudent aide, mais cela ne nous amène nulle part près de la perfection ... Le remède est de changer les systèmes de travail. Le remède est dans la conception. L'objectif devrait être une sécurité extrême. Je crois que nous devrions être aussi en sécurité dans nos hôpitaux que chez nous. Mais nous ne pouvons pas atteindre cet objectif par l'exhortation, la censure, l'indignation et la honte. Nous ne pouvons l'atteindre que par un engagement à changer, de sorte que les erreurs humaines normales puissent être rendues sans rapport avec le résultat, continuellement trouvées et atténuées avec talent.
Donald M Berwick. Pas encore! BMJ 2001
Suppression des erreurs du système
Une excellente façon de trouver (et de corriger) les différentes façons dont l'échec se produit après coup est de rechercher la cause première sans blâmer les gens. Ceci est souvent appelé «post-mortem irréprochable», et Etsy Code en tant que billet de blog Craft développe le concept. Les gens d'Etsy ont présenté et écrit plus à ce sujet sur d'autres forums et blogs.
Pour éviter les erreurs en premier lieu, certains traits culturels sont indispensables. Les procédures et divers artefacts créés dans le système doivent tester que leur utilisation par les humains est très claire et explicite. Souvent, ceux qui créent ne sont pas ceux qui consomment, ce qui entraîne une déconnexion et un manque de clarté. Le système n'est alors pas sûr à utiliser car la seule personne qui connaît toutes les hypothèses est celle qui l'a créé (et personne d'autre).
Mesures de contrôle efficaces
Mettre en place des mesures de contrôle efficaces pour arrêter le processus en cas d'erreur. C'est à l'abri des erreurs. Les mesures de contrôle efficaces sont des modifications de conception qui empêchent ou empêchent les processus de se poursuivre lorsqu'une erreur s'est produite en introduisant une défaillance du processus
Exemple:
En 1896, Sakichi Toyoda a inventé le premier métier à tisser électrique japonais appelé «le métier à tisser électrique Toyoda Steam». Ce développement a augmenté la productivité de vingt fois, et la qualité des textiles s'est améliorée et a provoqué une révolution dans l'industrie textile au Japon. Mais voici la découverte et le principe subtils mais très importants:
lorsque l'aiguille s'est cassée, la machine s'est arrêtée
Sakichi Toyoda a créé une innovation pour le métier à tisser qui deviendra plus tard l'un des piliers du système de production Toyota (Lean). Ce pilier que nous appelons maintenant Jidoka, parfois appelé «automatisation intelligente avec une touche humaine» ou «autonomisation».
En grande partie, Andon (arrêt au premier défaut) et Poka-Yoke (correction des erreurs) sont des développements ultérieurs qui trouvent leur influence dans le métier à tisser.
Suppression des faiblesses ponctuelles
Le terme faiblesse en un seul point fait référence à la création de redondances dans le système comme une approche pour améliorer la fiabilité du système. La redondance est créée en augmentant le nombre de systèmes ou d'individus impliqués dans le processus. Avoir plus de systèmes de sauvegarde ou plus de contrôles (double, triple ou plus) augmente la probabilité que le processus se déroule correctement.
Un bon exemple en est le «principe des quatre yeux», qui signifie que «toutes les décisions et transactions commerciales doivent être approuvées par le PDG et le directeur financier. Étant donné que le directeur financier ne relève pas du directeur général, un mécanisme de contrôle indépendant est en place» .
source: https://en.wikipedia.org/wiki/Two-man_rule
Rendre les dangers évidents
Si les dangers deviennent évidents ou impossibles à atteindre, les humains ne peuvent pas créer d'erreurs. Par exemple, le codage couleur est une approche courante pour rendre les erreurs plus évidentes. Ou si vous pensez à diverses prises d'ordinateur qui ne peuvent être insérées que dans un sens et pas dans l'autre, etc.
De grands livres parlent du sujet, et ce ne serait pas une bonne réponse sans les mentionner: